סיכום ההרצאה שנתתי אמש בכנס ליועצות הנקה ברמת רחל 03/12/19 מטעם המרכז להתמחות בהנקה של ורד בוקעי

1. חלק מהאבחון של הפרעת שינה במבוגר הוא הערכת מידת הנזק לאיכות החיים שלו ולבריאותו. אדם שלא ישן מספיק שעות, או לחילופין ישן יותר מדי, הם דוגמה לאדם עם הפרעה בשינה. אבל כשמדובר בתינוקות, מקובל לאבחן תינוק עם "הפרעת שינה", לפי מידת הנזק הנגרמת לאיכות החיים של הוריו... כלומר נוצר מצב אבסורדי בו התינוק יזכה לאבחנה של הפרעת שינה, גם אם אינו סובל מכל בעיה התפתחותית, תפקודית או התנהגותית.

2. באימוני השינה שהתפתחו בעולם המערבי ישנן 4 גישות בולטות. המשותף להן הוא מטרת התהליך: לגרום לתינוק להירדם בסופו של דבר במיטתו, לבד, ללא כל עזרה. התהליך עשוי להיות כרוך בבכי, וזה צפוי, משום שמרבית התינוקות מתקשים להירדם ללא עזרה. מה שמבדיל בין הגישות, הוא מידת ההיענות לתינוק כאשר הוא בוכה או קורא להוריו.
ב"הכחדה מלאה" מתעלמים מבכי התינוק כליל, גישה זו ידועה גם בשם cry it out והיא פחות מקובלת בישראל.
ב"הכחדה הדרגתית", הידועה גם בשם "שיטת החמש דקות", או "השיטה של פרבר", ההורים ניגשים לתינוק בכל פרק זמן קצוב, למשל כל חמש דקות, או כל שלוש דקות. בהדרגה פרקי הזמן הולכים ומתארכים.
שיטות המבוססות על עיקרון "הרם-הורד" מעודדות הורים לגשת לתינוק כאשר הוא בוכה, ולתת לו איזשהו מענה, אך יש להקפיד שיחזור ער למיטה (יש שמרימים, יש שאומרים שאסור להרים), ואז לצאת שוב מהחדר.
שיטות אחרות הן בסגנון ה "bedtime-routine fading" ומבוססות על העקרון של התרחקות הדרגתית – לתמוך בתינוק כפי שהוא רגיל אך בכל פעם לצמצם את מידת התמיכה ובהדרגה להתרחק עוד ועוד, עד שהוא נשאר לבד.

3. מאחורי אימוני השינה, בכל הגישות, עומדות שתי הנחות יסוד:
א – שינה טובה הינה שינה רציפה (או במילים אחרות, שינה רציפה היא שינה "לא טובה")
ב – במהלך התהליך התינוק לומד להרגיע את עצמו
נבחן הנחות יסוד אלה דרך מחקרים ונראה עד כמה הן מבוססות, שנויות במחלוקת, או משקפות פרשנות אישית.
כל הנתונים המוצגים בהרצאה לקוחים ממחקרים, רשימת המקורות מוצגת בסוף.

4. האם שינה לא רציפה היא שינה לא טובה?
שינה מקוטעת הינה שינה האופיינית לתינוקות, והכוונה היא לא רק לתינוקות צעירים, המחקר מתייחס לכל תקופת הינקות. יתרה מכך, המחקר מראה כי שינה מקוטעת אינה פוגעת בתינוקות בשום צורה – התפתחותית מוטורית או מנטלית.

5. הנקה נמצאה מקושרת עם יותר יקיצות ועם שינה יותר קלה, מה שעשוי לגרום לנו לחשוב שהדבר חושף אותם לשלל בעיות בעתיד. אבל המחקר מוכיח שוב ושוב שהנקה היא הדבר המיטיב ביותר עם התפתחות התינוק, כולל השפעה על בריאותו כאדם בוגר. הנקה מורידה את הסיכון להשמנת יתר, בעיות קשב וריכוז, ובעיות זיכרון – מצבים שנמצאו מקושרים עם מחסור בשינה. אבל יש הבדל בין שינה מקוטעת ובין מחסור בשינה. תינוקות ישנים שינה מקוטעת ועדיין זוכים לכמות שעות השינה לה הם זקוקים, וכאמור אין לכך השפעה שלילית על הבריאות שלהם.

6. לא רק ששינה מקוטעת לא נמצאה מקושרת עם בעיות התפתחותיות בהווה או בעתיד התינוק, יש לה ככל הנראה גם תפקיד מגן, ואצל תינוקות מסוימים היא יכולה להפחית סיכון למוות בעריסה בשל הפסקות נשימה המתעצמות בזמן שינה עמוקה וממושכת.

7. טענה שעולה המון היא שתינוק שעבר אימון שינה "ישן יותר טוב", קרי ישן שינה יותר רציפה. המחקר מוכיח שזה לא נכון! תינוקות שעברו אימון שינה המשיכו להתעורר באותה התדירות גם לאחר האימון. הדבר היחיד שהשתנה זה שהם הפסיקו לאותת להוריהם. ההורים דיווחו על שיפור בשנת התינוק, אך למעשה הדבר היחיד שהשתפר היתה שנת ההורה.

8. לכן אם המניע של ההורים באימון השינה הוא לגרום לתינוק שלהם לישון שינה רציפה, כי זה יותר בריא, עליהם לדעת ששינה לא רציפה אינה "לא בריאה", ושהאימון בכל מקרה לא מבטיח שינה רציפה אצל התינוק.

9. בנוסף, לאימוני השינה לא נמצא יתרון בטווח הארוך – תינוקות שעברו אימון שינה לא הראו בהמשך הדרך פחות בעיות שינה לעומת אוכלוסיית הביקורת.

10. המחקר כאמור מראה כי אחרי אימון שינה תינוקות המשיכו להתעורר אך לא אותתו להוריהם. המשמעות של השינוי ההתנהגותי הזה הינה נתונה לפרשנות, ולא עובדה קיימת. יש הטוענים כי התינוק למד להרגיע את עצמו, יש הטוענים שהוא התייאש והבין שאיתותיו לא יענו. מי צודק? רק התינוק יודע. חשוב להבין כיצד בכלל מתפתחים מנגנוני הויסות העצמי, לפני שנשאל את עצמנו האם אפשר ללמד תינוק בן מספר חודשים להרגיע את עצמו.

11. היכולת להרגיע את עצמי היא חלק ממכלול רחב ומורכב של יכולות התנהגותיות, קוגניטיביות ורגשיות, המאפשרות לנו לארגן את ההתנהגות שלנו, לשלוט בדחפים, ולפתור בעיות. לסביבה הקרובה יש השפעה עצומה על היכולת של הילד לפתח יכולות של ויסות עצמי, ובמיוחד עד כמה האינטראקציה עם הילד מאופיינת ברגישות, חום, ואמפתיה. זה נכון במיוחד במקרים של תינוק עם טמפרמנט "קשה" או בעל יכולות ויסות דלות. האינטראקציה הזו סביב מצבים המצריכים ויסות נקראת "קו-רגולציה". ככל שהאדם צעיר יותר כך יש יותר צורך בקו-רגולציה. בחודשים הראשונים אפילו מדדים פיזיולוגיים כמו ויסות חום גוף מצריכים עזרה בוויסות.

12. ישנה מחשבה שזה בריא לתת לילדים וגם תינוקות להתמודד עם קצת סטרס, כי זה מזמן להם הזדמנות לרכוש יכולות. וזה כנראה נכון, כשהסיטואציה הולמת את יכולות התינוק. אבל כשרמות הסטרס עולות, זה הזמן שלנו להיכנס לתמונה ולהיות הקו-רגולטור, שמרחיק את גורמי הסטרס ומסייע להגיע לאיזון. אם לצטט מתוך הדו"ח של OPRE (שמייעצים לממשל האמריקאי):
In a situation where stress is overwhelming… he or she would not be expected to cope with the stressor or self-regulate independently. Indeed, the key self-regulation skill in this context is seeking help from a caregiver or other trusted adult."

13. בהקשר של אימוני שינה אנחנו צריכים לשאול את עצמנו how much is too much? האם אדם זר שאינו מכיר את התינוק יכול להחליט מהן רמות הסטרס אליהן יכול להיחשף תינוק ספציפי? האם העצה "אל תיכנעו, תתמידו" היא נכונה בכל מקרה ומקרה? אלה שאלות שצריכות להישאל משום שיתכן ויש תינוקות שהסיטואציה המתחוללת באימון שינה גדולה עליהם, והם נשארים להתמודד לבד עם תחושות שאין להם כלים לעבד.

14. אנחנו לא באמת יודעים מה קורה אצל תינוק שקורא להוריו אך איתותיו לא נענים. נכון לעכשיו זה נטו עניין של פרשנות ולא עניין מדעי. מה שאנחנו כן יודעים, זה שמענה רגיש וסנכרון בין האם והתינוק מיטיבים מאוד עם התפתחות המוח. המחקרים מראים שתינוק שזכה למענה רגיש, אמפתי ומהיר לאיתותיו בחודשים הראשונים – הפגין יכולות רגישות ואמפתיה גבוהות בגיל שנה, וזה אפילו בא לידי ביטוי בפעילות המוחית שלו.

15. תמיכה בהורים צריכה לכלול מידע אמין על שנת התינוק הטבעית ותיאום ציפיות מציאותיות. יש להבחין בין טיפים התנהגותיים לשינה טובה הכוללים מודעות לסימני עייפות, או גירויים תואמי גיל, ובין טיפים "תרבותיים" הכוללים התרחקות מהתינוק ומהקשבה לאיתותיו. בעוד שהראשונים אוניברסליים, וישפיעו לטובה על השינה בכל מקום וזמן, האחרונים - מעידים אך ורק על מה שמקובל בחברה ולא מה שמיטיב עם תינוקות או עם שינה. יש להכיר בכך שחלק גדול מהטיפים הקיימים "לשיפור שינה" אינם ישימים במקרים רבים, ויש להימנע מלשים את ההורים במסלול המוביל אותם לתחושת כישלון וחוסר מסוגלות, או לחילופין שם אותם במלחמת התשה מול תינוק שיתכן והסיטואציה אינה הולמת את יכולותיו. לעיתים מה שיש זה "הכי טוב שיש" והתמיכה צריכה להתמקד בהורים ובבחירת פתרונות שיאפשרו להם לישון טוב יותר, ללא קשר לדפוסי השינה של התינוק.

References:
Brown, A., & Harries, V. (2015). Infant sleep and night feeding patterns during later infancy: Association with breastfeeding frequency, daytime complementary food intake, and infant weight. Breastfeeding Medicine, Early Online, 10(5), 264–252.
Douglas PS, Hill, PS. (2013). Behavioral sleep interventions in the first six months of life do not improve outcomes for mothers or infants: a systematic review. Journal of Developmental and Behavioral Pdeiatrics, 34(7), 497-507.
Gradisar M, Jackson K, Spurrier NJ, Gibson J, Whitham J, et al. (2016). Behavioral interventions for infant sleep problems: a randomized controlled trial. Pediatrics, 137, e20151486.
Hall WA, Hutton E, Brant RF, Collet JP, Gregg K, et al. (2015). A randomized controlled trial of an intervention for infants’ behavioral sleep problems. BMC Pediatrics, 15, 181.
Hiscock, H., & Fisher, J. (2015). Sleeping like a baby? Infant sleep: Impact on caregivers and current controversies. Journal of Paediatrics and Child Health, 51(4), 361–364.
Holloway, H. (2017). Health Benefits of Breastfeeding for Infants, Leading to Developmental Differences Between Breast-fed and Formula-fed Infants. Honors Theses. 136.
Horne RS, Parslow PM, Ferens D, Watts AM, Adamson TM. (2004). Comparison of evoked arousability in breast and formula fed infants. Arch Dis Child, 89(1), 22-25.
Huang XN, Wang HS, Chang JJ, Wang LH, Liu XC, Jiang JX, et al. (2016). Feeding methods, sleep arrangement, and infant sleep patterns: a Chinese population-based study. World J Pediatr, 12(1), 66-75.
Lam P, Hiscock H, Wake M. (2003). Outcomes of infant sleep problems: A longitudinal study of sleep, behavior, and maternal well-being. Pediatrics, 111, e203–e207.
Lucas A, St James-Roberts I. (1998). Crying, fussing and colic behaviour in breast- and bottle-fed infants. Early Hum Dev, 53(1), 9-18.
Mckenna J, (1997). Bedtime Story: Co-sleeping Research. Human Nature, October 1997.
Mimouni-Bloch A, Kachevanskaya A, Mimouni FB, Shuper A, Raveh E, Linder N. (2013) Breastfeeding May Protect from Developing Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Breastfeeding Medicine, 8, 1-5.
Mindell JA, Du Mond C, Tanenbaum JB, Gunn E. (2012). Long-Term Relationship Between Breastfeeding and Sleep. Child Health Care, 41(3), 190-203.
Murray DW, Rosanbalm K, Christopoulos C, and Hamoudi A. (2015). Self-Regulation and Toxic Stress: Foundations for Understanding Self- Regulation from an Applied Developmental Perspective. OPRE Report #2015-21, Washington, DC: Office of Planning, Research and Evaluation, Administration for Children and Families, U.S. Department of Health and Human Services.
Pang WW, Tan PT, Cai S, et al. (2019). European Journal of Nutrition, 1-11.
Pennestri M-H et al. (2018). Uninterrupted infant sleep, development, and maternal mood. Pediatrics 2018 Nov 12; [e-pub].
Tseng, PT., Yen, CF., Chen, YW. et al. (2019). Eur Child Adolesc Psychiatry, 28, 19.
Victora CG, Aluísio J D Barros AJD, Fran ça GVA, et al. (2016). Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016; 387: 475–90.
von Kries R, Koletzko B, Sauerwald T, von Mutius E, Barnert D, Grunert V et al. (1999). Breast feeding and obesity: cross sectional study. BMJ, 319, 147.
תודה מיוחדת לד"ר טלי פרנקל מהמכון לגיל ינקות במרכז הבינתחומי בהרצליה על מחקרים פורצי דרך, שלמרות שטרם התפרסמו, הרשתה לי לשתף את תוצאותיהם בהרצאה.